朱良春教授:中药用量与作用之关系

  中药的用量,主要根据患者的体质、症状、居住地域、气候和选用的方剂、药物等进行考虑。由于使用目的不同,用量也就有所不同。同一药物,因用量不同,就会出现不同的效果或产生新的功能,从而发挥更大的作用。特别是超大剂量,用之得当,往往出现意想不到之奇效。所以中药用量与作用的关系值得我们注意,正如日人渡边熙氏所说:“汉药之秘不告人者,即在药量。”这是很有见地的话。兹就近人及个人实践所及举例说明。

  本品辛苦微寒,主要作用是活血调经,因此一般多用于月经不调、产后血胀及打仆内损瘀血等症。虽然《神农本草经》曾提及“除水气”的效用,但后世应用者甚少,或认为“消水之功,并不显著”,这是没有掌握其用量的缘故。

  本品用作“调经活血”时,其用量一般为9~15g。倘作“利水消肿”之用,则需量大,始能奏效。益母草之利尿作用,我在临床观察,每日用30~45g尚不见效,嗣加至60~90g,始奏明显之效。尝用治急性肾炎之尿少、浮肿之候,恒一剂知,二剂已。

  【随证加味】风水型者加麻黄3~5g;实热型者加大黄5~8g,生槐角15g;气血虚弱者加当归10g,黄芪皮20g。此外,对于单腹胀(肝硬化腹水)或其他水肿,均可用本品90g加入辨证论治方中,以增强“利水消肿”之作用。

  这是一味药食两用的野菜,茎叶多作蔬食,子、花入药,其实全草都有医疗作用。甘温无毒,诸家本草均谓其能利肝明目,益胃和中,调补五脏。其主要作用有二:一为止血,用于咯血、崩漏;二为止痢。江西医学院药理教研组曾对其药理作用作了实验研究,认为荠菜煎剂与流浸膏均有直接兴奋子宫等平滑肌及缩短动物凝血时间,降低血压等作用。子、花入药,其用量一般均在10~15g。但民间单方用大剂量治尿潴留有著效,也是加大剂量而发挥更大作用的结果。

  尿潴留是热性病,特别是肠炎、灰髓炎初步好转后常常出现的一种后遗症,导尿仅能一时缓和症情,不一定解决问题。但本品服后却能于6~24小时内恢复自动排尿,迅速痊愈。其治疗根据,在文献中也可找到一些线索,如唐《药性本草》:“补五脏不足……治腹胀。”《大明诸家本草》:“利五脏”。因此对病后排尿障碍有调整恢复的作用。现代药理研究证明它有直接兴奋子宫等平滑肌的作用,当然属于平滑肌组织的膀胱,必然也同时会得到兴奋、收缩而排尿的效果。每日约取新鲜荠菜250g,轻者减半,煎汤,每3~4小时服1次,连续服之,直至奏效为度,孕妇忌服。

  因生半夏辛温而燥有毒,所以一般多以姜制,并减小其用量。在临床上用于和胃降逆、燥湿化痰,虽有一定效果,但对半夏的全面医疗作用来说,则是大大受到削弱的。关于生半夏的有毒、无毒问题,我同意姜春华学兄的意见,生者固然有毒,但一经煎煮,则生者已熟,毒性大减,何害之有?余迭用生半夏9~18g治疗妊娠恶阻,恒一剂即平,历试不爽,从未见中毒及堕胎之事例。如片面畏其辛燥而不用,不克尽,是令人惋惜其全功,是令人惋惜的。

  妊娠恶阻在治疗上是比较顽固的一种现象,半夏对此却有殊功。汉代张仲景《金匮要略》里就用干姜人参半夏丸治疗妊娠恶阻,并不碍胎。但后人因《名医别录》载有“堕胎”之说,遂畏而不用,致使良药之功,湮没不彰。余用半夏为主药治疗恶阻,无一例失败。从前均径用生半夏,嗣以部分患者有所疑惧,乃改用制半夏,效亦差强人意,但顽固者则非生者不愈。

  处方:半夏9~18g(先用小量,不效再加;制者无效,则改用生者,并伍以生姜3片),决明子12g(炒打)15g,生赭石15g,旋覆花9g(包),陈皮3g。水煎取1碗,缓缓服下;如系生半夏,则每次仅饮一口,缓缓咽下,每隔15分钟,再服一口,约半日服完,不宜一饮而尽。恒一剂即平,剧者续服之,无有不瘥。

  本品是破滞杀虫的名药,一般多配合其他杀虫或消积之品同用,如单味作为驱除钩虫或绦虫用者,必须用生者大量始效。曾观察其治钩虫病之剂量,每次30g,固属无效,45g也是无效,直增至75~90g,大便中虫卵始阴转。嗣径用大量,一次即瘥。这反映了用量与效用的关系是非常密切的。但一次服用75g以上时,在半至1小时左右时,有头眩怔忡、中气下陷、面色㿠白、脉细弱等心力衰竭的反应,约经2小时许始解,也证明了“药不瞑眩,厥疾不瘳”的道理。

  处方及其制作:槟榔(生者效佳,打碎,其饮片因水浸关系,效力大减)75~90g,水浸一宿,翌晨煎汤,空腹温服。如贫血严重,体质虚弱者,需先服培补气血之品调理,然后再服此方,不可孟浪。

  本品性味辛苦而寒,善清肝火、散郁结。临床配合养阴柔肝药,治阴虚肝旺之高血压,配软坚消瘿之品治瘰疬,效果令人满意。但以大剂量治疗肝炎,则是在前人实践基础上有所发展了。

  以夏枯草煎或流浸膏(可酌加糖),每次服约含生药30g,每日3次,开水冲服。对于肝炎而转氨酶升高者,有顿挫调整之效;一般服5~7日,即能见效。因为转氨酶升高时,象征肝炎病有所活动,而在中医辨证上,则多属肝热郁结、湿热壅滞之咎。夏枯草苦辛而性寒无毒,专入肝胆二经,能补厥阴肝家之血,又辛能散结,苦寒则能下泄以除湿热,所以能收到满意之效果。

  本品性味甘平,功专润肺养肝,滋肾益气,对于肝肾阴亏、虚劳不足最为适合,一般用量为9~15g,但用量增至每日60g,则有止血之作用,凡齿宣、鼻衄及皮下出血(如血小板减少性紫癜等)之久治不愈,症情顽缠者,服之均验;每日用本品60g,水煎分服,连服3~5日可以获效。如用量小于45g,效即不显,这也反映了用量与作用的关系。

  本品性味苦辛而温,能祛风化湿,一般多用于头风鼻渊、风湿痹痛及疮肿癣疥。常用量为9~15g,但增大其剂量,则能治疗麻风及结核性脓胸,其治麻风的剂量,曾有分为每日120g一次煎服、每日360g二次分服、每日960g三次分服等三种,而其疗效亦随剂量之加大而提高。至于治疗结核性脓胸,亦需每日用210g左右,奏效始著,服后能使脓液减少、变稀,血沉率降低,连服3个月,疮口即逐步愈合。如果只用常用量,是不会收效的。

  本品性寒,味大苦,善于泻火解毒,清热燥湿,一般常用量为3~5g左右,由于其性寒味苦,大量或久服,易于损胃,故常与温药并用,如配木香之香连丸,配干姜之姜连散,配吴茱萸、白芍之戊己丸,配肉桂之交泰丸等。正如李时珍所言:“一冷一热,阴阳相济,最得制方之妙,而无偏胜之害。”所以其用量一般均在常用量上下。

  近年来忘年交仝小林教授,常用黄连治疗糖尿病,取得突破性进展,值得参用。他说:“黄连最苦,然治疗糖尿病这一甜病特效。我用黄连,通常剂量为每日30g,而治疗糖尿病酮症,一日最多达120g,降糖迅速。”通过回顾性分析显示,有35%患者减少降糖西药的用量,30%仅用中药来维持稳定而理想的血糖水平,许多曾经胰岛素用量很大的患者,甚至完全停用胰岛素,这就为糖尿病患者带来了福音,兹附仝教授医案供参考:

  【病例】陈某,男,36岁。2010年7月9日入诊。因血糖升高1个月就诊。患者1个月前因口渴明显而查FBG20mmol/L,诊断为糖尿病,注射几日胰岛素后,因工作较忙未再继续治疗。刻下症见:口干口苦甚,饮水多,乏力明显,汗出多,小溲频数,舌红、苔黄,脉滑数。查:FBG22.1mmol/L,2hPG34.99mmol/L。

  处方:干姜黄连黄芩人参汤加减:黄连90g,干姜20g,黄芩30g,西洋参9g,知母60g,桑叶30g,怀山药30g,山茱萸30g。

  2010年7月13日二诊:患者服药4剂,口渴、乏力等症状明显减轻,查FBG15mmol/L,2hPG21mmol/L,调整处方为:黄连90g,生石膏60g,知母60g,天花粉60g,西洋参9g,山茱萸30g,葛根30g,怀山药30g,桑叶30g,大黄3g,生姜5片。

  患者服药10剂,口渴、口苦、乏力、汗多等症状缓解约80%,查FBG6~7mmol/L,2hPG9~11mmol/L,故调整处方为:黄连30g,黄芩30g,知母30g,天花粉30g,葛根30g,生姜5片,继续调治血糖。

  【按】患者初诊表现一派火毒炽热、耗伤气阴之象,并有愈演愈烈之势,故亟需迅速控制火势,打破火毒为病的恶性循环。此时常规用药恐杯水车薪,必以大剂量苦寒清火之品直折火毒,方能控制火势,故主以90g黄连泻火解毒,直压火势,并以20g干姜顾护中阳,防止苦寒伤冒;同时配合知母、桑叶、怀山药等大量滋阴清热益气之药,以迅速补救耗伤气阴,防止其因火势张而枯竭,配合黄连为标本兼治。二诊已明显收效,火势得到控制,因而一鼓作气,继续以90g黄连,清除毒火余氛,至三诊时火毒已完全控制,故中病即减,改黄连为30g调治。

  以上仅是举例而已,类似者不胜枚举。如用大剂量的防风解砒毒,桂枝治慢性肝炎与肝硬化,木鳖子治癌,青木香治高血压,鱼腥草治大叶性肺炎,合欢皮治肺脓肿,大蓟根治经闭,枳壳治脱肛,等等。但就本文所列述者而言,已充分说明中药用量与作用的关系是非常密切重要的。

  中药用量的决定,是要从多方面来考虑,但要它发挥新的作用或起到特定的疗效时,就必须突破常用剂量,打破顾虑。正如孙台石在《简明医彀》所说:“凡治法用药有奇险骇俗者,要见得病真,便可施用,不必顾忌。”剂量是方剂的核心、灵魂,处方是否有效,除了辨证明确,论治得当,剂量就是提高疗效的关键。近贤冉雪峰说得好:“凡大病需用大药(大剂量),药用得当,力愈大功愈伟。”因此,中药用量与作用的关系是非常密切的,这也是使用中药值得注意的一个重要方面。

  为什么增大剂量能加强或产生新的作用呢?这原因当然很多、很复杂。但总的一个方面,是否可以说是符合“量变质变”的法则呢?从这一法则的推演,可能会发现更多的药理机制,发挥药物的更大作用。不过,加大剂量必须在一定条件下,在一定限度内确定,才能由合理的数量变化,引起良性的质量变化,否则缺少一定的条件,超过一定的限度,这种量变转化的质变,就会由好事变为坏事。产生不良的作用或严重的后果。例如槟榔用75~90g是起驱虫作用的,但如再增大剂量,患者的机体适应能力将不堪忍受,而出现休克或严重的后果。明•张景岳在其《景岳全书》中曾说:“治病用药,本贵精专,尤宜勇敢……但用一味为君,二三味为佐使,大剂进之,多多益善。夫用多之道何在?在乎必赖其力,而料无害者,即放胆用之。”是可以作为我们参考的。

  增大剂量,不是盲目的、胡乱肯定的,而是根据古今文献资料线索的引申,或是民间实践经验的事实,通过临床实践、系统观察才提出的。例如用大量荠菜之治尿滞留,一方面民间流传有此经验,一方面现代药理分析,证实它有直接兴奋子宫、膀胱等平滑肌的作用,所以使用它治疗尿滞留是合理可靠的。又如夏枯草之治肝炎转氨酶升高,是从它善于清泄肝胆湿热、散郁结、补肝血之功能而推演,并经临床实践,才提出应用的。所以加大用量,不是凭空臆测,而是有线索依据,引申演绎,经过实践观察,方始确定和推广的。

  中药加重用量,产生新的功能,发挥它更大的作用,是值得我们重视的,但在具体应用时,还必须辨证论治,因证选方,随证加味,不能简单草率。例如用益母草之治肾炎水肿,随证加味,奏效始佳。这是使用中药的一个关键,如果忽视了这一点,将是最大的、原则性的错误。

  最后还要说明一下的,就是增大药物用量,使之发挥更大作用,要有选择性、目的性地进行,不是所有药物加大了剂量,都会加强和产生新的作用;同时,也不能因为增大剂量可以加强药效,就忽视了小剂量的作用,形成滥用大剂量的偏向,既浪费药材,增加患者的负担,更对机体有损,这是必须防止的一个方面。因为疗效的高低与否,决定于药证是否切合,所谓“药贵中病”,合则奏效,小剂量亦能愈病。“轻可去实”“四两拨千斤”,就是这个意思。所以戴复庵说:“二者之论(指太过、不及),唯中而已;过与不及,皆为偏废”,是辨证的持平之论,值得深思。

  本文摘自《国医大师朱良春全集 · 临证治验卷》,中南大学出版社出版,作者/朱良春。

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